Le projet, lancé en novembre 2024 par le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, vise à améliorer le suivi des personnes sans médecin de famille inscrites au guichet d’accès à la première ligne (GAP), en particulier celles vivant avec une maladie chronique nécessitant un suivi régulier. Sur le territoire, plus de 54 000 personnes sont en attente d’un médecin de famille, et la prévalence élevée du diabète de type 2 (12,2 %) et du risque cardiovasculaire (25,8 %) rendait nécessaire la mise en place d’une nouvelle approche.

Le projet repose sur une station de soins préventifs combinée à des trajectoires de référencement structurées. Cette station comprend une borne de mesure des paramètres vitaux et un poste infirmier. Lors de l’intégration, l’infirmier rencontre l’usager, l’accompagne dans l’utilisation d’une application mobile et lui remet une montre connectée. Ces outils permettent de mesurer plusieurs paramètres biologiques et de transmettre les données de façon sécurisée. L’usager est un partenaire actif.

Les données sont centralisées dans un tableau de bord partagé avec l’infirmier. Un système d’alertes automatisées permet d’identifier rapidement les situations à risque et d’intervenir de façon proactive par des conseils, l’éducation à l’autogestion, ou un référencement approprié. Entre le 21 mars et le 31 décembre 2025, 691 usagers ont été contactés. Parmi eux, 232 ont été intégrés au programme, générant 243 alertes traitées et 212 rencontres de suivi. De plus, 227 personnes ont un rendez-vous prévu pour une intégration prochaine. Seuls trois usagers ont consulté en GMF-U pour lesquels aucune orientation vers les urgences hospitalières n’a été nécessaire.

Personne responsable :
Saadia Marfouk, directrice, Vaccination, dépistage, santé publique et RP, CIUSSS ODIM

Autres personnes participantes :
Peter-William Wolfe, infirmier
Aazmaray Gul, infirmier clinicien
Khadija Sabtaoui, infirmière