Le « projet Metapex » est issu de nos rencontres multidisciplinaires visant l’amélioration continue de la qualité des soins. Il s’agit d’un remaniement de notre pratique quant au suivi des patients atteints de diabète de type 2. Plusieurs défis à relever ont été évoqués lors de nos rencontres multidisciplinaires, et nous avons tenté d’y trouver des solutions.

Notre groupe de médecine familiale (GMF), qui fait partie du CIUSSS Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal, se situe dans un quartier à forte diversité ethnoculturelle, reconnu pour afficher la plus haute prévalence de diabète de type 2 à Montréal. Le suivi des patients atteints de maladies chroniques représente une charge de travail complexe et multidimensionnelle pour les cliniciens. Ce suivi exige une évaluation régulière de leur état clinique, un enseignement adapté à leurs besoins spécifiques et une coordination interprofessionnelle soutenue.

Le modèle en place n’optimisait pas l’interdisciplinarité, et le suivi de patients était peu uniforme. Nous étions confrontés à différents objectifs, comme renforcer l’engagement des patients dans leur suivi et leur prise en charge, optimiser nos processus internes en clarifiant les normes nationales de pratique et offrir un suivi mieux adapté à chaque patient. Nous avons établi une trajectoire de prise en charge au sein de notre GMF, et ce parcours permet à chaque professionnel de jouer son rôle à bon escient et de voir les patients au bon moment.

Nous avons créé un formulaire de référence unique pour bien orienter le suivi des patients dans le cadre des services du GMF ou Centre local de services communautaires (CLSC). Nous avons également établi une norme de documentation au dossier. Les infirmières cliniciennes ont reçu une formation en nutrition adaptée au contexte culturel et participé à des ateliers sur la pharmacothérapie et les protocoles de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Un outil de suivi des patients et une pochette d’enseignement adaptée ont été créés afin d’avoir à portée de main les renseignements essentiels à une prise en charge efficace du diabète de type 2.

En résumé, ce projet nous a permis d’offrir une prise en charge plus adaptée, efficace et compréhensible, tout en assurant un suivi cohérent et respectueux des spécificités culturelles de notre collectivité. Nous sommes fiers d’avoir élaboré ce programme ensemble, en interdisciplinarité.

Personne responsable :
Jacynthe Caron, cheffe d’administration de programme, GMF universitaire Parc-Extension